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个 人 分 享 | 个 人 分 享 个 人 分 享 首 页 搜 索 全 科 医 生 该 如 何 全 面 地 写 病 历 ？   2 0 2 1 0 8 1 3 1 0 : 0 0 : 4 3       冰 河 洗 剑       3 5 5 4 众 所 周 知 ， 医 院 门 诊 病 历 采 取 的 是 主 诉 + 现 病 史 + 查 体 + 辅 助 检 查 + 处 置 的 方 法 ， 住 院 病 历 则 采 用 首 次 病 程 记 录 、 主 任 主 治 查 房 记 录 、 一 般 病 程 记 录 等 方 法 。 病 历 的 记 录 内 容 通 常 以 记 录 患 者 病 情 、 医 疗 行 为 及 其 调 整 变 化 为 主 。 伴 随 着 当 前 社 会 医 患 关 系 的 过 度 紧 张 ， 病 历 记 录 的 属 性 又 多 了 一 层 ， 成 为 医 生 自 我 保 护 的 证 据 ， 故 而 出 现 了 “ 一 日 多 记 ” 、 “ 家 长 里 短 ” 、 “ 字 字 锱 铢 ” 、 “ 不 是 在 写 病 历 就 是 准 备 写 病 历 ” 等 情 况 。 下 文 ， 我 们 学 习 一 下 全 科 s o a p 病 历 的 书 写 方 法 ， 重 温 患 者 健 康 照 顾 。 健 康 问 题 记 录 系 统 （ S O A P ） 是 门 诊 病 例 记 录 的 标 准 模 式 。 特 别 适 用 于 首 诊 。 其 中 ： 主 观 资 料 （ S ） ： 由 患 者 提 供 的 主 诉 、 症 状 、 病 史 、 家 族 史 等 ， 医 生 的 主 观 看 法 不 可 加 入 其 中 ， 要 求 尽 量 用 患 者 的 语 言 描 述 。 客 观 资 料 （ O ） ： 医 生 诊 疗 过 程 中 观 察 到 的 患 者 的 资 料 。 包 括 体 检 所 见 之 体 征 、 实 验 室 检 查 、 X 线 等 检 查 的 资 料 以 及 患 者 的 态 度 、 行 为 等 。 评 估 （ A ） ： 评 估 是 S O A P 中 最 重 要 、 也 是 最 困 难 的 一 部 分 。 完 整 的 评 估 应 包 括 诊 断 、 鉴 别 诊 断 、 与 其 他 问 题 的 关 系 、 问 题 的 轻 重 程 度 及 预 后 等 。 计 划 （ P ） ： 计 划 也 称 与 问 题 相 关 的 计 划 ， 是 针 对 问 题 而 踢 出 来 的 ， 每 个 问 题 都 有 相 应 的 计 划 。 包 括 诊 断 计 划 、 治 疗 计 划 . . . 医 患 沟 通 ： 细 节 出 真 知 — — 解 读 L A P 评 估 法 中 的 有 效 沟 通 技 巧   2 0 2 1 0 8 1 1 1 5 : 3 9 : 4 4       冰 河 洗 剑       5 0 4 9 导 读 作 为 一 名 医 生 ， 要 学 会 沟 通 ， 这 的 确 是 一 个 非 常 重 要 的 事 情 。 把 你 的 理 念 传 递 给 你 的 患 者 ， 很 重 要 的 一 点 就 是 沟 通 。 莱 斯 特 评 估 套 件 ( L e i c h e s ⁃ t e r A s s e s s m e n t P a c k a g e ， L A P ) 最 初 在 英 国 被 开 发 来 评 估 全 科 医 生 的 咨 询 能 力 ， 随 后 被 改 编 后 为 本 科 教 学 使 用 。 2 0 0 2 年 ， 南 非 的 医 疗 教 育 工 作 会 议 中 率 先 提 出 了 L A P 。 随 后 ， 比 勒 陀 利 亚 大 学 家 庭 医 学 系 开 始 在 高 年 级 学 生 的 门 诊 咨 询 技 能 的 教 学 和 形 成 性 评 价 中 使 用 L A P 评 估 法 。 2 0 0 3 年 ， 威 特 沃 特 斯 兰 德 大 学 推 出 了 一 个 为 期 四 年 的 毕 业 生 入 职 体 检 的 课 程 ， 评 估 L A P 是 否 会 适 合 学 生 的 总 结 性 评 估 。 L A P 评 估 法 是 从 病 史 采 集 ， 体 格 检 查 ， 病 人 管 理 ， 医 患 关 系 ， 预 防 保 健 ， 解 决 问 题 及 病 例 记 录 的 方 面 对 医 学 生 进 行 综 合 评 估 ， 以 推 理 思 考 的 方 法 ， 鉴 别 诊 断 及 解 决 问 题 。 这 一 系 列 的 问 题 ， 是 基 于 激 励 反 复 思 考 的 教 育 方 法 。 问 题 的 回 答 ， 使 医 学 生 深 切 理 解 自 己 思 维 的 步 骤 ， 并 加 强 了 技 能 锻 炼 ， 增 进 了 医 患 沟 通 的 和 谐 程 度 。 而 这 种 思 维 步 骤 ， 奠 定 了 它 今 后 对 临 床 情 况 及 诊 疗 行 为 的 基 础 。 L A P 评 估 包 涉 及 到 很 多 关 于 有 效 沟 通 的 技 巧 的 内 容 。 沟 通 的 核 心 是 关 心 关 心 主 要 包 括 : 1 . 注 意 他 的 状 况 与 . . . 关 于 全 科 医 生 问 诊 的 几 个 问 题   2 0 2 1 0 8 1 1 1 5 : 3 9 : 1 0       冰 河 洗 剑       4 5 1 0 今 天 ， 一 位 全 科 同 行 和 我 谈 起 了 关 于 全 科 医 生 问 诊 的 话 题 。 我 问 了 三 个 问 题 ： 1 、 为 什 么 全 科 医 生 要 关 注 问 诊 ？ 2 、 当 前 全 科 医 生 实 际 的 问 诊 情 况 如 何 ？ 3 、 如 果 全 科 医 生 的 问 诊 有 待 提 高 ， 需 要 如 何 改 变 ？ 越 来 越 多 的 人 开 始 关 注 到 全 科 医 生 需 要 进 行 问 诊 的 培 训 ， 然 而 即 便 有 很 多 的 培 训 课 程 和 问 诊 理 论 ， 但 实 际 上 的 效 果 却 不 是 很 好 ， 这 便 是 我 问 上 述 问 题 的 原 因 。 我 同 时 将 这 些 问 题 发 到 微 信 群 里 ， 引 起 了 广 泛 的 讨 论 ， 现 将 各 位 同 行 的 观 点 总 结 如 下 ： 为 什 么 要 关 注 问 诊 ？ 所 有 医 生 需 要 有 一 个 好 的 问 诊 ， 全 科 医 生 则 更 需 要 。 相 较 于 专 科 医 生 ， 如 心 血 管 科 医 生 ， 常 见 门 诊 可 能 只 需 要 掌 握 不 到 几 十 种 疾 病 ， 通 过 不 断 的 练 习 ， 很 快 就 能 够 形 成 自 己 的 问 诊 体 系 ， 而 全 科 医 生 则 不 一 样 ， 面 临 的 疾 病 种 类 更 多 ， 面 临 的 情 况 复 杂 且 有 很 大 的 不 确 定 性 。 其 次 ， 全 科 医 生 需 要 除 了 诊 断 与 鉴 别 诊 断 外 ， 还 要 考 虑 更 多 的 问 题 ， 比 如 危 险 因 素 的 干 预 ， 患 者 的 个 性 与 心 理 ， 用 药 的 依 从 性 等 等 。 第 三 ， 全 科 医 生 大 量 的 时 间 都 是 与 患 者 在 门 诊 中 进 行 沟 通 （ 而 非 病 房 或 手 术 室 ） ， 这 也 意 味 着 ， 问 诊 是 主 战 场 。 这 些 都 要 求 全 科 医 生 拥 有 更 强 大 的 问 诊 能 力 。 实 际 面 临 的 情 况 如 何 ？ 从 考 试 和 现 实 工 作 情 况 来 看 ， 确 实 部 分 医 生 问 诊 基 本 功 不 过 关 。 没 . . . 如 何 帮 助 一 个 “ 不 想 改 变 ” 的 人 ？ | 动 机 式 访 谈 的 概 念 与 运 用   2 0 2 1 0 8 1 1 1 1 : 5 3 : 1 0       冰 河 洗 剑       5 5 4 3 在 咨 询 室 中 ， 总 是 不 乏 一 些 似 乎 不 愿 改 变 的 来 访 者 。 或 许 他 们 还 没 有 意 识 到 自 己 生 活 中 的 问 题 ， 而 是 在 身 边 亲 友 的 要 求 下 走 入 咨 询 。 又 或 许 他 们 的 困 扰 由 来 已 久 ， 做 出 改 变 就 好 像 是 要 经 历 一 场 外 科 手 术 ， 虽 然 能 治 愈 病 症 ， 但 也 必 须 经 历 疼 痛 。 面 对 这 些 “ 不 想 改 变 ” 的 人 ， 咨 询 师 该 怎 么 办 ？ 来 访 者 对 于 改 变 的 准 备 对 于 来 访 者 想 不 想 改 变 、 对 改 变 的 准 备 是 否 成 熟 ， 咨 询 师 可 以 通 过 P r o c h a s k a 和 N o r c r o s s （ 2 0 1 0 ） 提 出 的 来 访 者 准 备 的 5 个 阶 段 来 评 估 ， 这 5 个 阶 段 分 别 是 ： 前 沉 思 阶 段 、 沉 思 阶 段 、 准 备 阶 段 、 行 动 阶 段 、 和 维 持 阶 段 。 在 U n i 往 期 文 章 《 只 有 2 0 % 的 来 访 者 准 备 好 了 改 变 | 来 访 者 准 备 的 5 个 阶 段 中 》 ， 对 来 访 者 对 于 改 变 的 准 备 有 过 详 细 的 介 绍 ： 前 沉 思 阶 段 ： 个 体 还 没 有 改 变 行 为 的 意 图 ， 尽 管 他 们 可 能 会 思 考 改 变 或 想 要 改 变 ， 但 他 们 不 愿 意 做 任 何 事 来 促 进 改 变 。 沉 思 阶 段 ： 个 体 会 承 认 自 己 的 问 题 ， 想 要 改 变 ， 愿 意 采 取 行 动 而 不 只 是 停 留 在 思 考 准 备 阶 段 ： 行 为 和 意 图 达 成 一 致 。 个 体 准 备 做 出 改 变 ， 开 始 设 定 目 标 和 行 动 计 划 ， 为 进 入 下 一 阶 段 做 准 备 。 行 动 阶 段 ： 个 体 投 入 时 间 和 精 力 来 改 变 他 们 的 行 为 ， 并 开 始 解 决 他 们 的 问 题 ， 关 键 是 他 们 的 努 力 开 始 被 其 他 . . . 计 划 免 疫 程 序 歌 诀   2 0 2 1 0 8 1 1 1 1 : 4 6 : 5 6       冰 河 洗 剑       5 3 7 7 在 工 作 实 践 中 ， 大 家 都 觉 得 计 划 免 疫 程 序 总 是 不 好 记 ， 烦 恼 。 一 位 村 卫 生 所 的 医 生 在 多 年 的 工 作 中 总 结 了 一 首 歌 诀 ， 便 于 大 家 记 忆 。 家 中 添 了 小 宝 宝 ， 免 疫 接 种 少 不 了 。 出 生 乙 肝 马 上 打 ， 不 要 忘 了 卡 介 苗 。 满 月 乙 肝 第 二 针 ， 0 、 1 、 6 月 把 握 好 。 二 三 四 月 服 糖 丸 ， 三 四 五 月 三 联 要 。 （ 三 联 指 百 白 破 ） 半 岁 乙 肝 加 流 脑 ， 七 月 宝 宝 乐 逍 遥 。 （ 流 脑 第 1 针 ） 八 月 麻 风 须 记 住 ， 早 种 一 天 不 可 靠 。 （ 麻 风 1 ） 九 月 流 脑 记 心 间 ， 不 要 把 事 丢 后 脑 。 （ 流 脑 第 2 针 ） 一 岁 开 始 乙 脑 种 ， 两 岁 加 强 要 记 牢 。 一 岁 半 后 有 三 针 ， 三 联 、 甲 肝 、 麻 风 腮 。 （ 三 联 4 、 甲 肝 1 、 麻 风 2 ） 间 隔 半 年 甲 肝 种 ， 年 满 三 岁 A + C 到 。 四 岁 还 要 吃 糖 丸 ， 小 儿 麻 痹 会 跑 掉 。 六 岁 白 破 麻 风 腮 ， 按 时 接 种 健 康 保 。 十 七 八 九 人 长 大 ， 风 疹 加 强 不 可 少 。 免 疫 程 序 要 记 清 ， 一 身 无 病 全 家 乐 。 来 源 ： 爱 爱 医 ， 仅 供 学 习 交 流 使 用 ， 无 商 业 用 途 。 博 客 主 人 姓 名 ： 冰 河 洗 剑 个 人 网 址 ： 个 性 签 名 ： 最 新 文 章 全 科 医 生 该 如 何 全 面 地 写 病 历 ？ 医 患 沟 通 ： 细 节 出 真 知 — — 解 读 L A P 评 估 法 中 的 有 效 沟 通 技 巧 关 于 全 科 医 生 问 诊 的 几 个 问 题 如 何 帮 助 一 个 “ 不 想 改 变 ” 的 人 ？ | 动 机 式 访 谈 的 概 念 与 运 用 计 划 免 疫 程 序 歌 诀 热 门 阅 读 如 何 帮 助 一 个 “ 不 想 改 变 ” 的 人 ？ | 动 机 式 访 谈 的 概 念 与 运 用 计 划 免 疫 程 序 歌 诀 医 患 沟 通 ： 细 节 出 真 知 — — 解 读 L A P 评 估 法 中 的 有 效 沟 通 技 巧 关 于 全 科 医 生 问 诊 的 几 个 问 题 全 科 医 生 该 如 何 全 面 地 写 病 历 ？ 随 机 文 章 计 划 免 疫 程 序 歌 诀 关 于 全 科 医 生 问 诊 的 几 个 问 题 如 何 帮 助 一 个 “ 不 想 改 变 ” 的 人 ？ | 动 机 式 访 谈 的 概 念 与 运 用 医 患 沟 通 ： 细 节 出 真 知 — — 解 读 L A P 评 估 法 中 的 有 效 沟 通 技 巧 全 科 医 生 该 如 何 全 面 地 写 病 历 ？ 热 评 文 章 计 划 免 疫 程 序 歌 诀 关 于 全 科 医 生 问 诊 的 几 个 问 题 如 何 帮 助 一 个 “ 不 想 改 变 ” 的 人 ？ | 动 机 式 访 谈 的 概 念 与 运 用 医 患 沟 通 ： 细 节 出 真 知 — — 解 读 L A P 评 估 法 中 的 有 效 沟 通 技 巧 全 科 医 生 该 如 何 全 面 地 写 病 历 ？ 个 人 分 享 粤 I C P 备 1 9 0 4 8 5 0 0 号 粤 公 网 安 备 4 4 0 3 0 9 0 2 0 0 2 9 6 8 号 h t t p s : / / w w w . 5 2 s k . v i p / i n d e x . p h p / C a t f i s h ( 鲶 鱼 ) B l o g V 4 . 0 . 0 × C l o s e 留 言 留 言 标 题 ： 留 言 内 容 ： 留 言 人 姓 名 ： 留 言 人 邮 箱 ： 关 闭 提 交 留 言  

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